Autor: Manager dr.ing. Dionisie Lefter
INTRODUCERE
Conceptul de management şi manager în sănătate prezintă un interes teoretic cât şi unul practic atât pentru personalul medical şi administrativ implicat, cât şi pentru ansamblul instituţiilor cu activitate în domeniu. Perioada de tranziţie parcursă a indus cu fermitate nevoia de schimbare durabilă în cultura managerială, compatibilă şi perfectibilă în scopul afirmării în economia de piaţă.
Îngrijirile de sănătate aplicate au scopul de a îmbunătăţi starea generală a populaţiei prin mijloace prioritar preventive şi curative, respectându-se standardele de calitate impuse de organismele cu atribute şi competenţe interne şi internaţionale. Îngrijirile de sănătate corespund ca volum şi performanţă dacă se regăsesc sub incidenţa nevoii comunităţii, iar individual beneficiarului îi sunt asigurate oportun, cantitativ şi calitativ serviciile de sănătate necesare.
Managementul sanitar presupune realizarea activităţilor de programare, organizare, coordonare a resurselor organizaţiei (specialişti, dotare, buget) exercitate efectiv şi eficient în scopul asigurării serviciilor de sănătate. Profesia medicală prestată cu eficienţă, trebuie să producă profit la nivelul scontat şi în orizontul de timp optim, in conditiile in care drepturile minimale ale pacientului sunt respectate.
Argumentația următoare se bazează pe date si rezultate reale obținute in activitatea profesională curentă desfasurată la conducerea uneia dintre marile unități spitalicești din zona Moldovei, Spitalul Municipal de Urgență „Elena Beldiman” Bârlad. Evoluția acestei unități în ultimii ani demonstrează că principiile de management modern sunt asimilate și transpuse cu rigurozitate în practică.
PREZENTAREA CAZULUI - ANALIZA DE SITUAȚIE
Tipul și profilul spitalului
Vorbim despre un spital municipal, care la sfârșitul anului 2006 era organizat ca spital general de adulți, care includea un compartiment de primire urgențe, cu 816 paturi de spitalizare continuă și 37 paturi spitalizare de zi, cu 17 specialităţi de bază.
Acesta se afla într-un municipiu care nu este capitala de judet, la 50 km de spitalul județean, într-o zona săraca, cu veniturile cele mai mici din România și o rată a șomajului în topul național. În municipiu se mai găseste doar o singură unitate sanitară cu paturi de pediatrie. Spitalul deservește o populație totală de aprox. 181 000 locuitori, 70 000 aparținând municipiului de reședință și restul fiind din mediul rural, aparținând comunelor arondate. Raportat la populația deservită, spitalul deține 4,51 paturi pentru 1000 locuitori, valoare apropiată de media națională de 4,4 paturi / 1000 locuitori / 2004 pentru acuti și sub media națională de 6,5 paturi / 1000 locuitori / 2004 pentru total servicii spitalicești.
Spitalul asigura asistenta spitalicească la 1/3 din total cazuri la nivel de judet. În județ se află în total 9 unitați spitalicești.
Caracteristici relevante ale populației deservite
Populația zonei este îmbătrânită, cei tineri, nou întrați pe piața muncii sau rezultați în urma disponibilizărilor din sectorul îndustrial, fiînd plecaţi în procent mare la muncă în străînătate, fiînd suportul principal de venituri. Numarul total de contracte îndividuale de muncă al zonei este aproximativ de 15.550. Piata muncii a suferit schimbări puternice în ultimul deceniu. În prezent municipiul este puternic afectat de șomaj și de lipsa locurilor de muncă. Șomerii reprezintă circa 14%, iar persoanele neîncluse în nici o formă de plată circa 50% (23000 persoane) din populația activă a municipiului (44700 persoane). Industria a determinat diminuarea ofertei de muncă prin privatizare, retehnologizare și restructurare. În prezent, în municipiu se constată un procent mare de disponibilizări cu meserii care nu se mai găsesc pe piața muncii (forjor, sudor, lacatuș mecanic, strungar).
Se constată în zonă o incidenţa mare a bolilor transmisibile şi cronice. Nivelul de trai redus şi lipsa de informare fac ca statisticile medicale să situeze zona printre "fruntaşi" la boli transmisibile foarte grave cum ar fi SIDA, Sifilis, TBC, Hepatita C sau Boli Cronice, cum ar fi Diabetul - pentru care tratamentul ajunge, în unele cazuri la 6000 - 7000 de lei pe lună pentru un asigurat. De asemenea, starea de sărăcie duce la intensificarea afectiunilor psihice. Există o incidenţă mare a problemelor legate de lipsa de cunoaştere a serviciilor legate de planificarea familială, problemă care are consecinţe multiple, de la numarul mare de avoturi datorat lipsei de informare, deci probleme ce ţin nu doar de sănătate ci şi de aspecte demografice, al incidenței BTS. Aceste lucruri conduc şi la creşterea presiunii asupra sistemului în sensul creşterii constante a cererii de servicii medicale ca urmare a deteriorării constante a stării de sănătate a populaţiei.
Aceasta situatie duce la o adresabilitate crescută a populaţiei la toate secţiile spitalului – adresabilitate care se realizează de cele mai multe ori direct. Greul responsabilitatii privind asigurarea cu asistenta medicala a populației zonei cade în responsabilitatea acestui spital municipal. La nivel judetean sunt înregistrati cu contract cu CJAS doar 169 de medici de familie, din care doar 32 cu sediul în municipiul de reședință a spitalului. Zonei, rurale și urbane, pe care spitalul o deserveste, în total, îi sunt repartizati doar aprox. 80 medici de famile.
De unde s-a plecat
Comparativ cu mediile naționale (1) (nr. de paturi / 1000 locuitori și indicile de utilizare a paturilor) se poate spune ca spitalul municipal din Bârlad era corespunzator dimensionat, conform politicii de asistenta sanitara anterioara aparitiei Legii 95/2006 de reforma în sănătate.
Analizand activitatea clinică, totuși, pentru momentul anterior inceperii reformei conform Legii 95/2006, se pot face urmatoarele observatii:
- Nu exista corelare între sistemul medicinii preventive (medicii de familie) și sistemul spitalicesc. Nici un pacient nu figura înregistrat ca fiind internat cu trimitere de la medicul de familie. Aceasta nu este o situație normală, chiar daca numarul de medici de familie din zonă este relativ scăzut.
- Indicele de concordantă între diagnosticul la externare și diagnosticul la internare era foarte scăzut (aproape cel mai scăzut la nivel national), cu toate că, în afară de pacienții care se prezintă direct, trimiterile pacienților se fac numai de catre medici specialiști. Se poate interpreta asta ca un rezultat al slabei colaborari cu medicii de familie, care ar trebui sa cunoasca mai bine istoricul și diagnosticile pacienților, comparativ cu medicii specialiști consultați. Suplimentar poate fi și un exces de tratamente suplimentare în spital în scopul asigurarii finanțării prin sistemul DRG.
- Rata de ocupare a paturilor generală (0,81) este relativ bună, dar sunt secții la care este slabă, apropiindu-se de 0,5.
- Exista o activitate mult ieșită din media națională la nivelul sectiei de psihiatrie. Afecțiunile psihice sunt și pe primul loc în lista afecțiunilor tratate, la distanța destul de mare de restul afecțiunilor. Aici trebuie monitorizata cu atenție aceasta activitate, ținându-se cont și de numarul mare de pensionari din zona pentru afecțiuni psihice.
- ICM arata o activitate și o cazuistica relativ complexa, normala pentru zona și populația deservită.
- Numarul de trimiteri către alte spitale (1,1 %) era conform mediei nationale, scăzut, de unde ar putea rezulta concluzia că spitalul are capabilitatea de a rezolva afecțiunile populației din zonă, dar poate crea și întrebări relativ la depașirea competenței, sau afectarea calității actului medical, serviciile medicale abordate fiind poate peste competențe sau dotările disponibile, fiind prezenta o lipsă de abilități de colaborare cu alte unități medicale complementare, sau pur si simplu la o lipsa a inregistrărilor.
Analizand BVC-ul (neprezentat în lucrare din lipsă de spatiu) la nivelul anului 2006 se pot face urmatoarele observații:
- Cheltuielile realizate se încadrau în prevederile bugetare, la toate capitolele. Nici nu se putea altfel, pentru că se stie că în sistemul sanitar, definitivarea bugetului are un caracter post proces și metoda de corectie se bazeaza pe rectificarile bugetare la final de an. Deci se acoperă „găurile” la sfârșit de an.
- Rata investițiilor era aproape nula (cheltuieli de capital = 0 %).
- Veniturile proprii ale spitalului proveneau în primul rand de la CNAS. Restul veniturilor aveau o rata de sub 1 %, la fiecare capitol.
- Unitatea era bună platnică. Nu înregistra datorii scandente. Dar asta nu refelcta gradul de satisfacție al profesioniștilor din interior, care afirmă neconcordanța între cheltuieli și necesități, atât calitative, cât și cantitative.
- Valoarea serviciilor medicale contractate/realizate era numai de 62 %. Acest lucru presupune ca s-au obtinut fonduri suplimentare de la CNAS fața de cele previzionate la începutul anului, prin rectificarea bugetară la mijlocul anului. Deci aveam de a face cu un sistem de predicție (programare) cu un grad foarte scăzut de probabilitate pentru finalizare.
La sfarșitul anului 2006, spitalul avea prevazut în plan un program de restructurare foarte restrâns, aprobat formal de Consiliul Local, care avea drept consultativ. Practic, datorita inerției, a fricii fața de nou și fața de responsabilizarea financiară, se dorea în organizație, confirmat de neimplicarea autorității locale, menținerea situației existente, fără nici o întervenție la structura și numarul personalului, cu renunțarea doar la un numar de 5 paturi din cadrul sectiei de neonatologie și transferului unui nr. de 5 paturi de la secția de ortopedie-traumatologie catre secția de neurologie și a 10 paturi de la pneumoftiziologie copii la pneumoftiziologie adulți, la un gabarit total de 816 paturi la nivel de spital. În această situație, practic, toți indicatorii de funcționare ar fi trebuit să ramână în aceleași limite ca în trecut și neadaptați noilor condiții socio-economice și reformei necesare în domeniul sanitar. Aceasta din urma presupune o exploatare intensivă și punerea accentului pe calitatea și securitatea serviciilor spitalicești.
Trebuie spus aici că această atitudine a autorității locale avea în primul rând o justificare politică, culoarea locală reclamânt virulent suportul necondiționat al statului. În spatele acestei justificări se poate bănui că stătea și o anumită atitudine sau înțelegere greșită a sistemului sanitar și rolului acestuia bazată pe experiențe și orgolii cu prioritate nejusticată față de problematica reală.
Analiza SWOT a spitalului
Puncte tari:
- Singurul furnizori important de servicii spitalicești pentru adulti și de servicii de Urgență din zona.
- Încidenta mare de solicitare de servicii spitalicești din partea populației, cu potențial cel putin constant pentru perioada următoare.
- Dotare satisfacatoare relativ la restul înfrastructurii spitalicești din judet.
- Capacitate de abordare a unei game variate de servicii spitalicești - Numar mare de secții
- Personal medical cu studii superioare bine calificat și cu experiență.
- Suprafața disponibila a clădirilor relativ suficientă.
- Existența unui patrimoniu mare (cladiri, terenuri) care poate fi exploatat în scop productiv, pentru producerea de venituri.
- Existența în trecut a unui patrimoniu propriu de terenuri – 459,5 ha (intravilan – 4,5 ha și diferența în extravilan), care poate fi recuperat și exploatat în folosul spitalului.
Puncte slabe:
- Spital cu gabarit mare (din punct de vedere al numărului de paturi, dar și chiar ca întindere geografica și nr. de locații), lucru care îl face greu de gestionat.
- Stare proastă a cladirilor, cu exceptia unui singur corp (sectiile ORL, Oftalmologie, Oncologie, Neurologie) dat în folosința în 2004.
- Număr mare de personal, în special de asistente și personal cu pregatire medie de genul feminin și cu fluctuație mare.
- Lipsa acoperirii cu un sistem informatic unic integrat, care să faciliteze culegerea și stocarea datelor și analizele cat mai apropiate de timp real, cât și a parametrilor financiari, comerciali și economici ai spitalului.
- Costuri mari de întreținere.
- Lipsa unei politici învestionale cerente și unanim acceptate de personalul de specialitate al spitalului, în sensul imbunătațirei tehnologiei medicale utilizate și, astfel, a serviciilor spitalicești oferite.
- Posibilitati (chiar legale) limitate de fidelizare a personalului înalt calificat printr-un sistem de salarizare stimulativ.
- Existența unor grupuri de înterese în care este implicat o parte din personalul medical, care exploateaza în înteres personal punctele slabe ale actualului sistem de gestionare și finanțare, populația care necesita și solicită servicii spitalicești fiind încurajata sa practice „coplata” la negru, sau către entitati care desfasoara activitati care ar putea fi apreciate ca și concurențiale neloiale. Duplicitatea cadrelor medicale care activează în ambele poziții (structura publică și privată).
- Lipsa unei culturi organizaționale concentrate pe performanța organizatiei pe ansamblu și existența mentalităților de castă profesională, generatoare de situații conflictuale latente, sau deschise.
- Suport financiar foarte scăzut (aproape inexistent) al comunității locale.
- Lipsa tradiției privind implicarea publică prin intermediul structurilor locale de autoritate, sau civice în activitatea unității spitalicesti, acest domeniu fiind unul „ocolit”, fiind lăsat numai la decizia branșei profesionale medicale și invocat chiar virulent de aceasta.
- Externalizări (bucătaria și spălătoria) efectuate in perioade anterioare (2003), în condiții de monopol (lipsa unei stări concurențiale pe piața locală), care duc la costuri ridicate cu aceste servicii.
Oportunitați:
- Descentralizarea și acordarea unei autonomii reale financiare și manageriale, în sensul punerii în valoare a initiativei profesioanale și manageriale a personalului spitalului;
- Apariția posibilitații si creerea condițiilor de piață propice externalizării sectoarelor/serviciilor din structura spitalului care nu au grad suficient de încărcare, sau sunt greu de controlat d.p.d.v. al cheltuielilor și concentrarea pe servicii unde se poate realiza performanța și crește satisfacția populației care recurge la serviciile spitalicești.
- Apariția și implementarea asigurărilor medicale private de sănătate, care pot constitui o sursa suplimentară de venituri pentru serviciile oferite.
- Accesul la programe de finanțare în domeniul sănătații, odata cu accesul în UE.
- Oferta larga de echipamente și accesul facil al personalului la diferite posibilitati de perfecționare.
- Atitudine pozitiva a populației privînd sustinerea unității spitalicești în vederea îndeplinirii rolului sau de furnizor competent de servicii de sănătate.
Amenințări:
- Descentralizarea și acordarea unei autonomii reale financiare și manageriale dependentă de autoritățile locale, care vor trebui sa asigure fondurile necesare desfășurării activității. Zona fiind săracă și cu venituri potențiale mici, exista riscul ca autoritatea locală să nu poată susține activitatea de asistentență medicală a populației, în condițiile în care plațile de la bugetul central al statului se vor diminua.
- Conform legii, orice initiativa și plan de management al spitalului trebuie sa aibe și avizul Consiliului Local, care are drept consultativ. Acest lucru duce la situația ca planul de management sa fie puternic influentat de factorul politic dominant în Consiliul Local și care nu întotdeauna se ghidează dupa criterii de eficienta și eficacitate. Experienta demonstreaza ca la Barlad acest fenomen este important.
- Posibilatea liberei circulații a personalului în UE, acesta putând migra catre zone unde salariile sunt mai mari. Rezultă de aici o potențiala fluctuație mare de personal calificat, cu tendințe de părăsire a zonei de către acesta, în căutare de servicii mai bine plătite. Criza de personal calificat și bine pregătit se va accentua în perioada imediată dupa întegrarea în UE.
- Absenta programelor coerente de întervenție și prevenție a bolilor transmisibile și cronice din zona. Sistemul slab al medicinei preventive reprezentat de medicii de familie, care, conform datelor oficiale înregistrate, parca nu colaboreaza cu spitalul.
- Creșterea costurilor ca urmare a întegrării în UE, în condițiile unei populații sărace, poate duce la diminuarea serviciilor care pot fi oferite populației.
- În perioadele anterioare forurile administrative județene au ajuns la un consens cu Ministerul Sanatații Publice pentru reconstruirea, modernizarea și reorganizarea spitalului din mun. Vaslui ca spital judetean de urgența unic. Acest obiectiv a fost însusit și promovat de catre Ministerul Sănătații Publice (MSP), implicit de Guvernul României în toate strategiile de dezvoltare legate de județul Vaslui, de-a lungul ultimelor guvernări. Clasificarea unităților spitalicești dupa gradele de competență, care vor fi recunoscute în funcție de dotările și logistica existentă, va face ca anumite servicii medicale de urgența care se practicau în mod curent la Barlad (chiar dacă în condiții de risc asupra calității) să nu mai fie posibil de practicat legal și specialiștii sa fie obligați sa migreze în locațiile care le permit practicarea profesiei. Deci, aici este vorba de riscul pierderii specialiștilor și îndepărtarea față de interesul pacienților din zonă.
Problemele critice existente sunt:
Structura de personal, care consumă totuși un procent foarte mare din veniturile proprii ale spitalului, dar nu este echilibrat repartizată dupa necesități. În unele activități este insuficientă conform normativelor și pentru a garanta calitatea serviciilor medicale. Categoria de personal deficitară în principal este cea a medicilor. Sunt sectii cu câte un singur medic, pierderea acestuia putand provoca pierderea competențelor spitalului. De asemenea, structura medicilor specialiști nu asigura continuitatea actului medical în unele situații (diabet, fizioterapie, oncologie, neurologie, psihiatrie, etc.)
Lipsa unor echipamente importante în desfăsurarea actului medical (de investigare – computer tomograf, aparatură de resuscitare și pentru ATI, echipamente radiologice mobile, echipamente pentru diagnosticare și intervenții chirurgicale în oftalmologie și ORL, echipamente pentru anatomie patologica, etc.), care pot afecta posibilitatea abordării unor servicii medicale care se înscriu în categoria celor de urgența, sau sunt de mai mare complexitate.
Slaba colaborare cu sistemul medicinii preventive, respectiv cu medicii de familie.
Infrastructura învechită și organizarea secțiilor dependentă de ea, lucru care intra în contradicție cu normele din domeniu.
Costuri mari de personal și de întreținere a spitalului, care vor creste foarte mult în perioada urmatoare, ca urmare a alinierii prețurilor la nivelul UE și creșterii prețurilor energetice.
Prezența lipsei de autoritate, generată de arbitrariul procedural profesional și decizional.
Planul de management al spitalului
În condițiile existenței încă în sistem a unei incertitudini în politica sanitară la nivel național, scopul planului meu a fost de a „însănătoși” unitatea, de a-i asigura condițiile necesare supraviețuirii în perioada următoare, încă neclar definită, de a pregati unitatea spitaliceasca pentru a anula sau a diminua efectele punctelor slabe și a putea face fața amenințărilor menționate mai sus, care se profilau pentru perioada următoare, pentru adaptarea și menținerea ei la nivelul cerintelor de servicii medicale spitalicești din zona arondată. Logic, am pus accent imediat pe atenuarea problemelor critice existente. LA ce se referă afirmația relativ la incertitudinea viitorului: în primul rând la evoluția și schimbările privind modul de proprietate, de voința implicării autorităților în destinul unei astfel de unități, de evoluția mai mult sau mai puțin rapidă a sistemului de asigurări de sănătate, public și privat, etc..
Pe ansamblu, prin aplicarea măsurilor propuse, am urmărit realizarea unei activități eficace si eficiente a spitalului și încadrarea cheltuielilor în veniturile posibil de realizat.
Având in vedere adresabilitatea din zonă si locația față de cele mai apropiate unități spitalicesti similare, în perioada urmatoare (termen mediu) spitalul bârladean nu era în pericol de a i se diminua volumul de activitate prin diminuarea adresabilității populatiei, dar prin aplicarea planului de îmbunătățire a managementului propus am urmărit transformarea lui dintr-un spital general, într-unul de urgențe, într-o unitate modernă, flexibilă, la care calitatea actului medical va fi mult îmbunatățită si care va asigura satisfacție populației adresante pe termen lung.
Reducerea consumurilor si a costurilor de exploatare si personal plătit de la buget, urma să permită comunității locale, aflată, și atunci ca și acum, în dificultate financiara, sa poată să susțină acest spital atăt d.p.d.v. al viabilității căt si al realizării performanței medicale.
De asemenea, am urmărit întocmirea de programe de conformare și, încontinuu să aplic masuri de monitorizare in vederea obținerii si menținerii autorizațiilor de funcționare (sanitara, etc.).
Imediat ce cadrul organizatoric legal va fi functional (intrarea în rol a Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor), va trebui depusă cererea pentru obținerea acreditării spitalului. Autoevaluarea făcută la finalul mandatului meu (dupa normele propuse de Ministerul Sanatații) arata că spitalul se putea încadra în categoria spitalelor de urgență de categoria a III – a.
Modul de rezolvare a problemelor critice prioritare: monitorizarea satisfactiei beneficiarilor serviciilor medicale.
Prioritar de abordat, avand în vedere importanta asupra dezvoltării ulterioare a unității spitalicesti, repercutarea asupra costurilor, dar si asigurarea bunei funcționări a organizației, în sensul rezolvarii acestor probleme făra conflicte si blocaje functionale, era organizarea acesteia in vederea încadrarii in standardele necesare unui spital de urgență.
In ceea ce priveste adobtarea deciziei privind direcțiile și metodele de acțiune, la baza acesteia a stat o analiză statistică facută la nivelul spitalului, privind gradul de satisfacție al pacienților. Permanent, la adresa conducerii spitalului se aduceau tot felul de sesizări și se faceau cunoscute conflicte de diferite naturi dintre pacienți și angajații spitalului, sau nemulțumiri relative la calitatea actului medical. Pentru a identifica corect starea de fapt s-a facut o analiza statistică, utilizând o participație neutră, pe bază de voluntariat.
Acest proiect a permis, prin numarul de subiecti chestionati, cat si prin implicarea efectiva a grupului de voluntari din cadrul Colegiului National “Ghe. Rosca Codreanu” din Bârlad, să fie mai mult decat o evaluare a gradului de satisfactie al pacientilor sau personalului medical, a devenit un mijloc de comunicare a politicii si strategiei privind calitatea serviciilor medicale și a faptului că au fost definite prioritațile pentru îmbunătățirea activității, pornind de la pacientul care se adreseaza spitalului.
Ca o chintesență a aprecierilor făcute de pacienți prin răspunsul la seria de întrebări puse în cadrul sondajelor, la externare pacientii au apreciat:
Fig.1. Nota generala pe care pacienții au acordat-o spitalului in anul 2008
Simultan, din aceasta cercetare statistică, s-au tras concluzii referitor la necesitatea organizării activității dupa principiile standardalui ISO 9001, care va avea ca rezultat, atât cresterea calității actului medical, cresterea gradului de satisfacție a pacientului, dar si un management financiar mai riguros si mai eficient.
IMBUNATATIREA SERVICIILOR MEDICALE,
PRIN IMPLEMENTAREA UNUI SISTEM DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII
Anul 2007 este anul, in care, la inițiativa mea, Spitalul de Adulți Barlad a devenit, prin asumarea obligațiilor de creștere a competențelor medicale si a adresabilității pacienților, Spital de Urgență, sub denumirea de Spitalul Municipal de Urgență “Elena Beldiman”, dar este și anul in care, in pozitia de manager al spitalului am luat decizia implementarii unui sistem de management al calității, in conformitate cu cerintele standardelor ISO 9001 si ISO 13 508, pentru imbunătățirea calității serviciilor medicale acordate.
Ca o primă etapa a acestui proces și in concordanta cu referențialele adoptate, a fost elaborata Declaratia Managerului Spitalului Municipal de Urgență “Elena Beldiman”Barlad privind politica in domeniul calității, ca un mijloc de comunicare a strategiei pentru imbunatățirea calității actului medical, care se adresează atât beneficiarilor serviciilor medicale, cât și personalului spitalului și tuturor organizațiilor care contribuie sau influențează serviciile medicale.
Politica adoptată a Spitalului Municipal de Urgență “Elena Beldiman” Barlad referitoare la calitate, a fost de a aplica un sistem unic si coerent de prestare a serviciilor medicale și a actului medical, în deplin acord cu așteptările și cerințele pacienților, cerințele standardelor de calitate, legislația în vigoare și practicile moderne de prevenire, diagnosticare și tratament profilactic, astfel încât să se asigure un raport optim între satisfacția pacienților, satisfacția profesională a personalului medical si eficiența economica.
Elementele cele mai importante, ale Calității serviciilor medicale efectuate conform Sistemului de Management al Calității, care trebuie să fie permanent asigurate pacienților, sunt:
· Competența profesională si siguranță;
· Accesibilitate;
· Eficacitate si continuitate;
· Relații interpersonale corecte și amiabile între personalul spitalului si adresanți ;
· Aparatura medicală performantă si condiții de spitalizare adecvate.
Pornind de la aceasta declarație de politica a calității, am decis implementarea unui sistem de management al calității, aplicând un “Ciclu P.D.C.A.”. Acesta presupune parcurgerea unor etape care conduc la imbunătățirea continuă a activitatii. Astfel, ciclul PDCA - Planifică-Execută-Verifică-Actionează a fost demarat în cadrul Spitalului Municipal de Urgență “Elena Beldiman” prin identificarea beneficiarilor serviciilor medicale și a așteptărilor lor.
Succesul unei organizaţii poate rezulta din implementarea şi menţinerea unui sistem de management al calităţii, care este proiectat pentru îmbunătăţirea continuă a performanţei, luând în considerare necesităţile tuturor părţilor interesate.
Pentru a înţelege cerinţele pentru SMC, ar trebui mai întâi să înţelegem principiile şi conceptele aflate la baza lor. Acestea sunt formulate în SR EN ISO 9000:2008.
Au fost identificate opt principii de management al calităţii care pot fi utilizate de managementul de cel mai înalt nivel, pentru a conduce organizaţia spre îmbunătăţirea performanţei.
1. Orientarea către client - pacient (cetățean, conf. definitiei Ministerului Sănătatii);
2. Leadership (liderii în spitale sunt ȘEFII DE SECTIE !!!);
3. Implicarea personalului;
4. Abordarea bazată pe proces;
5. Abordarea managementului ca sistem;
6. Îmbunătăţirea continuă;
7. Abordarea pe bază de fapte în luarea deciziilor;
8. Relaţii reciproc avantajoase cu furnizorul.
Standardul ISO 9001:2008, internaţional recunoscut, este un standard generic. Obiectivul acestuia este de a stabili cerinţe internaţionale pentru sistemul de management al calităţii, în orice domeniu (producţie, servicii, concepţie si, de ce nu, în SANATATE).
Managementul calităţii reprezintă ceea ce practică organizaţiile pentru a asigura produse/servicii în conformitate cu cerinţele clienţilor săi.
Un certificat ISO 9001:2008 dovedeşte ca sistemul de management al calităţii întruneşte toate cerinţele acestui standard internaţional. Un sistem de management al calităţii certificat demonstrează angajamentul pentru calitate şi satisfacţia clientului (in cazul nostru pacientul).
Prin aplicarea cerinţelor SR EN ISO 9001:2008, în proiectarea şi implementarea sistemului de management al calităţii spitalului :
a) va demonstra capabilitatea sa de a furniza servicii medicale care să satisfacă cerinţele pacientilor şi ale reglementărilor aplicabile;
b) va urmări creşterea satisfacţiei pacientilor, prin aplicarea proceselor de îmbunătăţire continuă a sistemului.
Angajamentul managementului:
Managementul de cel mai înalt nivel din spital = Managerul (în etapa următoare Consiliul de Administratie), care actioneaza prin pârghiile sale: Consiliul Director, Consiliul Medical, Comisiile de Specialitate, Reprezentantul Managementului pentru Calitate. Consider că adoptarea soluției de conducere cu Manager unic a fost o soluție adaptată momentului, tranzitorie, doar cu scopul asigurarii accelerării proceselor din perspectiva simplificării actului decizional, în viitor Managerul trebuind să fie transformat într-o entitate colectivă, având în vedere responsabilitatea socială a acestei functii într-o instituție publică de importanță majoră.
Managementul de cel mai înalt nivel trebuie să:
- identifice factorii care satisfac necesităţile şi aşteptările clienţilor (pacienților).
- să se asigure că serviciile medicale îndeplinesc cerinţele legale şi reglementate;
- să identifice şi să prezinte angajamentul său de a realiza dezvoltarea şi îmbunătăţirea continuă a sistemului de management al calităţii. Stabilirea unui plan de comunicare, asigurarea analizei şi urmărirea acestuia asigură punerea în practică a angajamentului.
Orientarea către client (pacient):
În scopul obţinerii satisfacţiei clienţilor (pacientilor) şi platitorilor, Consiliul Medical trebuie:
- să identifice necesităţile şi aşteptările acestora, inclusiv pe cele ale clienţilor potenţiali;
- să determine caracteristicile cheie ale serviciului oferit;
- să identifice şi să evalueze concurenţa pe piaţa sa;
- să identifice oportunităţile, punctele slabe şi avantajele concurenţiale viitoare pe piaţă.
Cerinţele clienţilor sunt definite şi documentate sub forma unor obiective generale ale activitatii desfăsurate. Acestea sunt stabilite de Consiliul de Administratie, care trebuie să reprezinta toate “fortele” implicate in activitatea spitalelor (a se vedea aici diferenta dintre spitalul public si cel privat).
Rezulta de aici caracterul temporar, de tranzitie, al modului de conducere cu Manager Unic al spitalelor publice, care nu a avut rolul decat în a accelera procesele de reforma.
Strategia în domeniul managementului calității spitalului:
Se definesc:
* Misiunea
* Valorile împărtăşite (pentru reuşita strategiei noastre, le-am considerat ca fiind: profesionalism, calitate, corectitudine, respectul reciproc, respectarea legii, respectarea tradiţiilor, etc.)
Pentru a întări şi consolida reputaţia şi performanţa spitalului, este esenţial ca întreg personalul, medical si nemedical, să adere la politica şi procedurile calităţii si trebuie asigurate conditii ca procesul de formare profesională continua sa fie sustinut si să fie îndreptat spre excelenţă.
În centrul preocupărilor spitalului trebuie să se afle interesul pentru satisfacerea cerinţelor şi aşteptărilor tuturor clienţilor noştri (pacienti, platitori), prin concentrarea eforturilor în direcţia îmbunătăţirii continue a calităţii proceselor medicale, a efectuarii lor la nivelul reglementărilor legale şi a necesităţilor mediului economico-social naţional, în vederea respectării reglementărilor în vigoare, a folosirii optime a resurselor.
Planificare
Asigurarea calităţii este un proces colectiv, prin care spitalul se asigură că standardul serviciilor sale, se menţine la nivelul fixat prin strategia stabilita.
În scopul atingerii acestui obiectiv major, organizaţia trebuie să-şi menţină sistemul de management al calităţii, care va conferi clientilor, încrederea că serviciile oferite sunt exact ceea ce trebuie si cat trebuie pentru clienti.
În aceste sens, obiectivele pe care ni le-am propus, sunt:
— conceperea planului de management (planului de dezvoltare a spitalului) pe baza necesităţilor identificate;
— specificarea clară a finalităţilor (rezultatelor) aşteptate în urma parcurgerii planului de management (programului de dezvoltare);
— introducerea de noi metode în procesele medicale si conexe, în concordanţă cu finalităţile propuse, la care accentul să fie pus pe creşterea eficacitatii si eficientei;
— asigurarea personalului calificat pentru proiectarea şi derularea programului de dezvoltare;
— utilizarea unor sisteme de evaluare a rezultatelor obtinute, bazate pe statistica;
— Asigurarea unui climat corespunzator de munca si o plata corespunzatoare.
Responsabilitate, autoritate şi comunicare
În spital am luat măsuri ca să :
· se descrie clar structura organizatorică, cu o focalizare pe procesele care susţin dezvoltarea şi punerea în aplicare a SMC;
· se atribuie unei persoane (mai multor persoane) responsabilitatea pentru a se asigura că cerinţele SR EN ISO 9001:2008 sunt îndeplinite continuu şi implementate;
· se asigure că există procese de comunicare pe verticală, la diferite niveluri ale asociaţiei, precum şi pe orizontală, prin diferite zone şi departamente, în scopul de a disemina informaţiile referitoare la eficacitatea SMC.
Analiza efectuată de management
Am stabilit ca de către Consiliul Director să se efectueze periodic analiza sistemului de management al calităţii, în scopul de a evalua eficacitatea îndeplinirii cerinţelor şi indicatorilor SMC şi trebuie să stabilească acţiuni corective şi preventive pentru neconformităţile identificate sau potenţiale.
Datele de intrare ale analizei efectuate de Consiliul Director trebuie să includă informaţii referitoare la:
· Rezultatele auditurilor;
· Rezultatele examinărilor;
· Satisfacţia clientului;
· Performanţa proceselor şi conformitatea produsului;
· Stadiul acţiunilor corective şi preventive;
· Acţiuni de urmărire stabilite la analizele anterioare;
· Propuneri de îmbunătăţire.
DISCUȚII
Identificarea stadiul real al nivelului de satisfactie al beneficiarilor, a permis stabilirea unui program privind elaborarea documentelor sistemului de management al calității, care includea si elaborarea de protocoale medicale, pentru afectiuni sau activitati care indeplinesc urmatoarele conditii:
- sunt prezente, sau se efectueaza la un numar mare de pacienti;
- determina costuri crescute pentru Spital;
- exista cercetari sau studii de specialitate in domeniu;
- prezinta un interes crescut pentru medici si managementul spitalului;
De asemenea, nu trebuie omis faptul ca performanța si calitatea actului medical, nu pot fi obtinute fara un personal competent și o dotare cu aparatura medicala performanta. Progrese în acest sens s-au realizat în Laboratorul de endoscopie si sectia Neonatologie din cadrul spitalului, care corespund tuturor criteriilor de competență necesare: infrastructură, aparatură de investigare, aparatura de tratament, pregătire profesională (atât pentru medic cât si pentru asistentii medicali), al documentelor de calitate.
Etapele parcurse, au creat încrederea că întreg personalul spitalului, a înteles că implementarea unui sistem de management al calității contribuie decisiv la îmbunatatirea serviciilor medicale, la cresterea prestigiului acestei unități sanitare, la satisfacerea cerințelor si necesităților beneficiarilor nostri și implicit la creșterea adresabilității, aceasta din urmă stând la baza oricăror strategii de management.
Aplicarea unui sistem de management al calității urmărea aducerea de beneficii Spitalului Municipal de Urgență „Elena Beldiman”, nu numai din punct de vedere al imbunatatirii calității actului medical, dar și ca un mijloc de creștere a resurselor financiare. De asemenea, criteriile de aplicare ale Contractului Cadru cu Casa de Sănătate impun acreditarea unor servicii medicale paraclinice conform standardelor specifice domeniului de activitate și asigură accesul la stimulente financiare.
Astfel, trebuie menționat că Laboratorul de bacteriologie din cadrul Secției Pneumologie a fost acreditat de catre RENAR conform standardului ISO 17025,
Laboratorul de analize medicale din cadrul spitalului, a finalizat în 2009 documentația pentru acreditarea de către RENAR conform standardului ISO 15189, iar laboratorul de Radiologie si imagistica medicală, este autorizat de catre CNCAN pentru desfasurarea activitatii, si se afla in stagiul elaborării procedurilor de lucru conform standardului ISO 9001, urmând ca în anul 2010 să se depună cererile pentru acreditare în anul 2010.
Toate aceste entități organizatorice, din cadrul Spitalul Municipal de Urgență “Elena Beldiman”, au deja implementat un sistem de management al calității specific activitatii desfasurate. Prin aplicarea sistemului de management al calității în conformitate cu standardele ISO 9001:2001 si ISO 13508:2006, se asigura armonizarea aplicării normelor specifice si standardizarea interpretării si evaluării rezultatelor activității.
Nu în ultimul rand, trebuie mentionat rolul sistemului de management al calității pentru stimularea performanței profesionale, prin aplicarea unui program unitar si coerent de instruire si prin evidentierea rezultatelor activității – graficele de complexitate a cazurilor rezolvate pentru fiecare medic - și comunicarea acestor performanțe tuturor parților interesate.
Se poate spune în concluzie că implementarea sistemului de management al calității conduce la instituirea unei stări corecte de leadership, la eliminarea stării de „criză de autoritate”, care este de fapt generatoarea mecanismelor existente, preponderant coercitive si punitive în cazul apariției unor neconformități și înlocuirea acestora cu un proces de analiză a cauzelor si stabilirea unor acțiuni corective și preventive adecvate, implicarea și conștientizarea personalului medical cu privire la implicațiile calității activității proprii asupra calității generale a serviciilor medicale si responsabilizarea tuturor participanților la seviciile medicale, pentru ca îmbunătățirea calității actului medical înseamnă îmbunătațirea calității vieții.
Principiile și modul de aplicare a prevederilor standardelor din domeniul managementului calității în cadrul Spitalul Municipal de Urgență „Elena Beldiman” Bârlad s-au prelucrat cu toate categoriile de personal din unitate.
Primele sectoare care au fost abordate, atât pe criteriu de eficiență (întrucât au cel mai important efect asupra activității), dar și pe criteriu de disponibilitate (întrucât in domeniul medical în România încă mai sunt dezbateri înverșunate în ceea ce privește standardizarea proceselor și serviciilor medicale), au fost cele legate de procesele de suport pentru functionarea spitalului (aprovizionare, contabilitate, servicul urgente, etc.).
Evolutia pe ansamblu a organizației (spitalului) nu se oprește niciodata. Acesta poate fi un proces liber, dar poate fi și unul controlat, în situația din urma, utilizand principiile, metodele și tehnicile de management, această evoluție fiind ghidată către obiectivele fixate.
Obiectivele fixate, în cazul unui spital, trebuie sa fie apanajul unei decizii publice, la elaborarea căreia managerul desemnat poate participa, responsabilitatea atingerii acestor obiective apartinându-i. Bazându-se pe o cunoaștere foarte bună a mediul extern si intern si pe rațiune, managerul se va angaja in cunostință de cauză pentru ducerea organizației catre obiectivele asumate. Rezultatul muncii sale se face in etapa de evaluare, post proces, care este o etapa de bilant. În urma constatărilor făcute cu această ocazie se va aborda o altă etapă pe care organizația trebuie să o parcurgă in ciclul ei de viață. Cu aceasta ocazie se pot reconstrui obiectivele care se doresc atinse, sau se pot modifica metodele și tehnicile aplicate.
De la caz, la caz, importanța metodelor si tehnicilor de management aplicate pot sa difere. Nici o organizatie nu este la fel, deci si detaliile activitatii de management pot să difere. Însă abordarea sistemică, principială a fenomenlor este cheia succesului pentru un manager.
Având în vedere si urmărind cu rigurozitate noțiunile teoretice expuse pe scurt în cele spuse mai sus și aplicarea lor concretă la cazul Spitalului Municipal de Urgenta „Elena Beldiman” Bârlad, în perioada 2007 – 2009, în anul 2009 s-a constatat ca la aceasta unitate s-a desfasurat un management corespunzator, apreciat de autorități corespunzator anului 2008 cu „foarte bine”. S-a realizat transformarea spitalului dintr-un spital generalist, într-unul de urgență și s-a trasformat viziunea activității într-una axată pe pacient. Astfel, gradul de satisfactie a beneficiarilor serviciilor medicale oferite s-a ridicat la limite corespunzătoare, în situația în care desfasurarea activității s-a facut in condiții de eficiență.
Aceste lucruri au stat și la baza deciziei Ministerului Sănătății Publice de a aloca o finanțare consistentă unității, care atinsese un nivel de organizare care conferea încredere și care era necesară pentru susținerea acesteia în vederea îndeplinirii rolului asumat.
Trebuie spus aici că în desfășurarea acestui proces orientat spre progres au existat și o multitudine de factori perturbatori, dintre care cel mai puternic a fost factorul politic, care, din păcate, dovedit la nivelul societății românești, nu este un factor de valorificare a mecanismului democratic, ci o expresie grosieră a intereselor de grup. În ultimă instanță, politica nu este chiar un lucru abstract, ea este practicată de oameni concreți, dar nu este locul și nici interesul aici pentru nominalizări. Dar, chiar dacă nu facem nominalizări, faptele totuși trebuie menționate pentru a nu mai fi repetate. Refuzul potentaților locului și momentului de a nu aproba instalarea în spital a unui computer tomograf pentru care s-au făcut demersuri pentru a fi adus și care a zăcut pe holurile spitalului 9 luni de zile în așteptarea autorizației formale de construcție (mobilul real al refuzului sistematic fiind un interes de grup cu ramificații interne spitalului, justificat pe rațiuni politice, dar care poate fi bănuit că ascunde și alte interese), nu are nici o scuză în fața pacienților, mai ales că nici în anul 2011 în spital nu s-a montat încă un astfel de dispozitiv, cu toate promisiunile politicianiste ale autorităților. Refuzul instalării unui astfel de echipament, absolut necesar pentru asigurarea calității actului medical, poate fi interpretat chiar ca o expresie a dorinței de complicitate la perpetuare a arbitrariului în actul medical, lucru la care actori politici în necunoștință de cauză s-au raliat absolut inconștient și iresponsabil. Indiferent de argumentație, nici o oră nu poate fi acceptată pentru a întârzia accesul la astfel de echipamente.
Lucrurile nu se opresc aici. De la acest stadiu, trebuie să se țintească in continuare obiective care țin de performanța profesională și calitatea actului medical. Unitatea trebuie să se încadreze în noile standarde organizatorice și de performanță medicală care sunt impuse de noile realități ale vieții sociale, economice și politice, urmând ca în urmatorii ani să obțină acreditarea națională definitivă, în vederea accesarii pieței de servicii medicale la nivel european.
